DEMENCIA SENIL

Definimos la demencia senil como un síndrome mental que se caracteriza por un deterioro de la memoria a corto y largo plazo, asociado a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales superiores y modificaciones de la personalidad. 

Todas estas alteraciones son lo suficientemente graves como para interferir significativamente en las actividades de relación, laborales o sociales. 

Síntomas: Aparecen como rasgos asociados a la demencia: la ansiedad, síntomas obsesivos, aislamiento social, ideación paranoide o celotipia y vulnerabilidad incrementada al estrés.

La edad de comienzo de la demencia senil es después de los 65 años, aunque existe otra demencia de inicio presenil. 

El curso de esta enfermedad puede ser, progresivo, estático o reversible (hipotiroidismo, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva). 

Puede ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad neurológica), de inicio insidioso y curso lentamente progresivo (enfermedad degenerativa) y de inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural, metabolopatias, etc.) 

El deterioro del estado general es variable:

- Leve, cuando conserva la capacidad de independencia, con un juicio relativamente intacto y una adecuada higiene personal,

- Moderado, cuando necesita algún grado de supervisión y 

- Grave, cuando necesita supervisión continua, con estado vegetativo. 

A lo largo de la evolución de la enfermedad aparecen una serie de complicaciones: auto y heteroagresividad, delirio, traumatismos, infecciones diversas, desorientación temporoespacial, etc. 

DEMENCIAS TIPO ALZHEIMER

De todas las Demencias Seniles destaca la demencia tipo Alzheimer como la más común. 

Especificidades: 

Tenemos que hacer un diagnóstico diferencial de la demencia senil, fundamentalmente con el envejecimiento normal, delirium, esquizofrenia, episodios de depresión mayor y otros trastornos con síntomas de deterioro cognoscitivo. 

Rasgos característicos de la enfermedad:

1. Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto plazo (incapacidad para recordar el nombre de tres objetos al cabo de cinco minutos) y a largo plazo (incapacidad para recordar información que le era conocida en el pasado o conocidos por todos). 

2. Deterioro del pensamiento abstracto (dificultad para definir conceptos, semejanzas, significado de términos, etc.).

3. Deterioro de la capacidad de juicio (incapacidad de resolver problemas relacionados con la vida diaria, laboral, social, incapacidad de planificar, etc.)

4. Otros trastornos corticales superiores, como afasia, apraxia, agnosia y dificultades constructivas. 

5. Modificaciones en la personalidad (alteración o acentuación de rasgos premórbidos). 

6. Alteraciones de forma significativa en sus actividades laborales sociales y de relación. 

Clasificación de los síntomas: 

1.- Cognoscitivos o neurológicos: amnesia (95-100%), afasia expresiva y receptiva (60-80%), apraxia (75%), agnosia (35-70%), trastornos del aprendizaje, desorientación (75-90%), convulsiones, contracturas musculares, alteraciones de los reflejos, temblor, incoordinación motora. 

2.- Funcionales: dificultad para caminar, comer, asearse, vestirse, realizar las tareas del hogar y en general las de la vida diaria. 

3.- Conductuales: reacciones catastróficas, cuadros de furor, episodios maníaco-depresivos, violencia, apatía, vagabundeo, trastornos del sueño, lenguaje obsceno, alucinaciones, ideación delirante, robos, paranoia, trastornos del juicio, conductas paradójicas, trastornos sexuales, inadaptación social, trastornos de personalidad, acatisia. 

4.- Síntomas asociados: delirium, alteraciones sensoriales (auditivas, visuales, gustativas, olfativas), con otras patologias (cardiopatías, artritis, artrosis, diabetes, osteoporosis). 

Demencias primarias:

En este grupo están incluidas las enfermedades neurológicas degenerativas que producen demencia en sus manifestaciones clínicas. La demencia tipo Alzheimer, la demencia vascular y demencia debida a múltiples etiologías (vascular y Alzheimer). También otras entidades neurológicas degenerativas cursan con demencia (Parkinson, Pick, Corea de Huntington).

Demencias secundarias:

En este grupo están las enfermedades sistemáticas que cursan con demencia por alteraciones neurológicas (hipotiroidismo, deficiencia de folatos, etc.) y las neurológicas no degenerativas (hidrocefalia de tensión normal, meningitis crónica, tumores cerebrales, etc.)

NEUROPLASTICIDAD Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

El punto de partida con base científica, en el que se asienta la intervención terapéutica no farmacológica en el campo de las demencias, es la capacidad plástica del cerebro, conocida como neuroplasticidad.

La neuroplasticidad se define como “la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado, después de una lesión” Así pues, el objetivo básico de los tratamientos de psicoestimulación es el de favorecer la neuroplasticidad mediante la presentación de estímulos, debidamente estudiados, que eliciten las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y físicas de forma integral.

GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS) PARA VALORACIÓN DETERIORO COGNITIVO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Si bien son variadas las entidades que cursan con demencia, es la enfermedad de Alzheimer la más prevalente y presenta una sintomatología, dentro de su heterogeneidad, más acorde a un proceso evolutivo.

Una de las escalas clinicoevolutivas más utilizadas es la Global Deterioration Scale (GDS) (Reisberg, 1982). 

Antes de plantear cualquier tarea de estimulación cognitiva, es preciso conocer con la máxima precisión posible, cuáles son las funciones cognitivas que se mantienen y el grado de conservación. Para ello, sin duda, es imprescindible una correcta evaluación neuropsicológica,la cual debería realizarse por un neuropsicólogo experto y acompañarse de la correspondiente orientación terapéutica que de ella se derive.

GDS 1

Sin deterioro cognitivo/Normalidad

• No hay quejas subjetivas de pérdida de memoria.

• No se objetivan déficit de memoria en la entrevista clínica

GDS 2

Deterioro cognitivo muy leve/Olvido benigno senil

• Hay quejas subjetivas de pérdida de memoria, más frecuentemente en las siguientes áreas:

a) Olvidos del lugar donde ha dejado objetos familiares.

b) Olvido de nombres familiares.

• No hay evidencia objetiva de déficit de memoria en la entrevista clínica.

• No hay déficit objetivo en el trabajo ni en situaciones sociales.

• Actitud apropiada respecto a su sintomatología.

GDS 3

Deterioro cognitivo leve/Compatible con enfermedad de Alzheimer incipiente 

• Primeros déficit claros. Manifestaciones en más de una de las siguientes áreas:

a) Se suele perder cuando viaja a lugares no conocidos.

b) Se evidencia su bajo rendimiento laboral.

c) Se hace evidente la pérdida de palabras y nombres.

d) Retiene relativamente poco material cuando lee un párrafo de un libro.e) Demuestra una disminución en el recuerdo de nombres de personas que acaba de conocer.

f) Pierde o extravía objetos de valor.

g) En la exploración clínica se puede evidenciar un déficit de concentración.

• Evidencia objetiva de déficit de memoria que se pone de manifiesto en una entrevista exhaustiva.

• Disminución del rendimiento en las áreas laboral y social.

• Empieza a negar los déficit.

• Estos síntomas van acompañados de ansiedad leve o moderada.

Nota: si sólo se demuestra alteración de memoria: alteración amnésica atribuida a la edad (AMAE). Si presenta otras funciones alteradas pero estables: deterioro cognitivo atribuido a la edad (DECAE). Si los déficit son progresivos: demencia inicial.

GDS 4

Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve 

• Déficit evidentes al realizar una cuidadosa historia clínica. Los déficit son manifiestos en las siguientes áreas:

a) Disminución en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes.

b) Puede presentar algún déficit en el recuerdo de su historia personal.

c) Déficit en la concentración, que se hace evidente en la sustracción de series.

d) Disminución en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc.

• No suele haber déficit en las siguientes áreas:

a) Orientación en tiempo y persona.

b) Reconocimiento de personas y caras familiares.

c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos.

• Incapacidad para realizar tareas complejas.

• La negación es el principal mecanismo de defensa.

• La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor exigencia.

GDS 5

Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada 

• El paciente ya no puede pasar sin algún tipo de ayuda.

• El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por ejemplo su dirección o número de teléfono que tiene desde hace años, los nombres de parientes cercanos (p. ej., sus nietos), de su escuela, colegio, instituto o universidad en que se graduó.

• A menudo presenta desorientación temporal (fecha, día de la semana, estación…) o de lugar.

• Una persona con educación formal puede tener dificultad al contar hacia atrás desde 40 de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2.

• Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes a ellos mismos y a los demás.

• Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos.

• No requiere ayuda para el aseo ni para comer, pero puede tener alguna dificultad en elegir qué ropa ponerse.

GDS 6

Deterioro cognitivo grave/Demencia moderadamente grave 

• Puede olvidarse ocasionalmente del nombre de su esposo/a, de quien depende del todo.

• No será consciente de acontecimientos y experiencias recientes.

• Retiene algún recuerdo de su vida pasada, pero es poco preciso.

• Generalmente, no es consciente de su entorno, ni en el tiempo ni en el espacio.

• Tiene dificultad en contar de 10 hacia atrás y, a veces hacia delante.

• Requerirá asistencia en las actividades de la vida diaria, por ejemplo puede ser incontinente, precisará ayuda para desplazarse, pero ocasionalmente mostrará capacidad para trasladarse a lugares conocidos.

• Frecuente alteración del ritmo diurno.

• Con frecuencia distingue a las personas conocidas de las desconocidas.

• Casi siempre recuerda su propio nombre.

• Aparecen cambios emocionales y de la personalidad. Éstos son bastante variables e incluyen:

a) Conductas delirantes, como por ejemplo, los pacientes acusan a su esposo/a de ser un impostor, hablan con figuras imaginarias de su entorno, o con su propio reflejo en el espejo.

b) Síntomas obsesivos, como por ejemplo, la persona continuamente repite sencillas actividades de limpieza.

c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso de conducta violenta que no existía hasta entonces.

d) Abulia cognitiva, como por ejemplo, pérdida de fuerza de voluntad por no poder mantener la intencionalidad el tiempo suficiente para determinar cómo convertirla en acción.

GDS 7 

Deterioro cognitivo muy severo/Demencia grave 

• En el curso de este estadio se perderán todas las habilidades verbales. Al principio de este estadio verbalizará palabras y frases muy concretas. Al final, no hay lenguaje sólo gruñidos.

• Incontinencia urinaria. Requiere asistencia para el aseo y la alimentación.

• A medida que avanza el estadio se pierden las habilidades motoras básicas, por ejemplo la capacidad para andar.

• El cerebro ya no parece capaz de decir al cuerpo lo que debe hacer. Aparecen a menudo signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales.

Fuente: Reisberg B y cols. (1982). Modificada por Tárraga L. (1999).